【参加者同意欄】

上の10の質問すべてに「いいえ」と回答した場合、医師による評価は必要ありません。
下記の参加者宣誓文を読み、同意のチェックをしてページ最下部の「送信」ボタンをクリック下さい。

参加者宣誓文：私はすべての質問に正直に答えました。また、質問に対する私の回答が正確でなかったこと、あるいは、現 在または過去の私の健康状態を明らかにしなかったことのために、いかなることが生じてもその責任は私にあることに同意 いたします。

上記質問に「はい」があった方は引き続き下記の質問にお答えください。（Ａ～Ｇ欄の該当する質問事項のみ）

【Ａ欄】私は現在以下の状態です／過去に以下の状態でした：

【Ｂ欄】私は45歳を超えており、かつ、以下です：

【Ｃ欄】私は現在以下の状態です/過去に以下の状態でした：

【Ｄ欄】私は現在以下の状態です/過去に以下の状態でした：

【Ｅ欄】私は現在以下の状態です/過去に以下の状態でした：

【Ｆ欄】私は現在以下の状態です/過去に以下の状態でした：

【Ｇ欄】私は過去に以下の状態でした：